Locuri de injecție intramusculară, subcutanată, intradermică și IV: unghiuri, ace și volume

Injecția intramusculară pare cel mai banal gest din nursing, dar un loc ales greșit poate lăsa urme: hematom, abces, leziune de nerv sau un medicament depus în grăsime, nu în mușchi. Manualele de nursing notează că locul se alege adesea din obișnuință, nu după dovezi. Dacă vrei să exersezi reperele anatomice și unghiurile cu un formator lângă tine, un curs de injecții și recoltare, cu practică pe simulatoare, te ajută să treci de la teorie la un gest sigur.

Ghidul se adresează studenților și asistenților medicali: un tabel comparativ al celor patru căi, locurile IM cu volumele maxime orientative, tehnica în Z, ce spun recomandările actuale despre aspirare, greșelile frecvente și cadrul legal din România.

IM, SC, ID și IV: tabel comparativ

Cele patru căi diferă prin țesutul în care ajunge medicamentul și, de aici, prin unghi, ac și volum. Pe scurt: intradermic la 5–15°, subcutanat la 45–90°, intramuscular la 90°, iar intravenos direct în venă, de obicei printr-o branulă. Calea intradermică are cea mai lentă absorbție, iar cea intravenoasă, efect imediat.

Cale	Țesut	Unghi	Ac (orientativ, adult)	Volum orientativ	Locuri uzuale
Intradermică (ID)	derm	5–15°, bizoul în sus	26–27G, 6–13 mm	sub 0,5 ml (de obicei 0,1 ml)	fața anterioară a antebrațului, partea superioară a spatelui
Subcutanată (SC)	țesut adipos subcutanat	45–90°, după grosimea pliului	25–30G, 10–16 mm	de obicei până la 1 ml	abdomen, fața externă a brațului, fața anterioară a coapsei
Intramusculară (IM)	mușchi	90°	21–25G, 16–38 mm, după masa corporală și loc	până la 3 ml (ventrogluteal, vast lateral); 1 ml (deltoid)	ventrogluteal, vast lateral, deltoid
Intravenoasă (IV)	venă	prin branulă; la puncție directă, sub 30°	în funcție de accesul venos	conform prescripției și prospectului	venele membrului superior

Care sunt locurile pentru injecția intramusculară?

La adult ai trei locuri recomandate: ventroglutealul (preferat), vastul lateral și deltoidul. Ventroglutealul are cel mai gros strat muscular și nu are vase mari sau nervi importanți în zonă, motiv pentru care manualele de nursing îl recomandă ori de câte ori este posibil, inclusiv pentru soluții uleioase și iritante.

Loc	Reper	Volum maxim orientativ (adult)	Observații
Ventrogluteal	trohanterul mare, spina iliacă anterosuperioară, creasta iliacă	până la 3 ml	locul preferat; potrivit pentru soluții uleioase și iritante
Vast lateral	treimea mijlocie a feței anterolaterale a coapsei	până la 3 ml	locul obișnuit la sugari și copii mici
Deltoid	centrul mușchiului, la 2,5–5 cm sub acromion	de regulă 1 ml	vaccinuri; mușchi mic, adesea slab dezvoltat
Dorsogluteal	cadranul supero-extern al fesei	–	de evitat: risc de lezare a nervului sciatic

Ventroglutealul, locul preferat

Pacientul stă pe spate sau pe o parte. Pune podul palmei pe trohanterul mare (mâna dreaptă pe șoldul stâng și invers), cu degetul mare spre ombilic. Întinde arătătorul spre spina iliacă anterosuperioară și depărtează mijlociul spre creasta iliacă. Injectezi în „V”-ul dintre cele două degete.

Vastul lateral și deltoidul

Pentru vastul lateral folosești treimea mijlocie a feței anterolaterale a coapsei, între o palmă deasupra genunchiului și o palmă sub trohanterul mare. Pentru deltoid, palpezi acromionul și injectezi în centrul mușchiului, la aproximativ trei lățimi de deget dedesubt. Lungimea acului în deltoid depinde de greutate: 25 mm pentru majoritatea adulților, 16 mm la femeile sub 60 kg și până la 38 mm la femeile peste 90 kg.

Dorsoglutealul și nervul sciatic

Mulți dintre noi au învățat injecția IM în cadranul supero-extern al fesei. Manualele actuale de nursing recomandă evitarea acestei zone: dacă acul atinge nervul sciatic, pacientul poate rămâne cu paralizie parțială sau definitivă a membrului inferior. Dacă protocolul unității tale prevede totuși această zonă, delimitează exact cadranul și nu injecta „din ochi”.

Tehnica în Z (Z-track), pas cu pas

Tehnica în Z închide medicamentul în mușchi și împiedică scurgerea lui pe traiectul acului spre țesutul subcutanat. Este utilă pentru soluțiile iritante sau care colorează pielea, dar o poți folosi la orice injecție IM.

1. Cu mâna nedominantă, trage pielea și țesutul subcutanat lateral sau în jos, cu aproximativ 2–3 cm, și menține-le așa.
2. Introdu acul rapid, la 90°, cu o mișcare fermă, ca o săgeată.
3. Injectează lent, aproximativ 10 secunde pentru fiecare mililitru.
4. Lasă acul pe loc încă 10 secunde, ca medicamentul să se distribuie.
5. Retrage acul cu o mișcare lină, pe aceeași direcție, apoi eliberează pielea.
6. Nu masa locul; aplică doar o compresă sterilă, cu presiune ușoară.

Aspirarea înainte de injecție: ce spun recomandările actuale

Pentru vaccinuri, OMS recomandă din 2015 să nu se facă aspirare la injecția intramusculară, pentru că prelungește contactul acului și mișcarea lui laterală, deci durerea; la locurile recomandate nu există vase mari. Pentru celelalte injecții IM, manualele de nursing notează că dovezile nu susțin aspirarea, deși unele protocoale o cer în continuare.

• Vaccinuri IM: fără aspirare (OMS, 2015; aceeași recomandare apare și în ghidurile CDC).
• Alte injecții IM: aspiri doar dacă protocolul unității o cere, timp de aproximativ 5 secunde. Dacă apare sânge, retragi acul, arunci seringa și pregătești o doză nouă.
• Subcutanat și intradermic: nu aspiri, pentru că probabilitatea de a fi într-un vas este mică. După heparină nu masezi locul: masajul favorizează hematomul.

Injecția subcutanată și cea intradermică, pe scurt

La injecția subcutanată prinzi un pliu de piele și injectezi la 45° dacă țesutul e subțire sau la 90° cu ace scurte. Rotește locurile, ca să previi lipohipertrofia și lipoatrofia. Heparina se poate administra în abdomen, la cel puțin 5 cm de ombilic. Insulina este un medicament cu risc mare: o administrezi numai cu seringă de insulină sau cu dispozitivul prescris, iar doza o verifici și cu un coleg.

La injecția intradermică, acul intră aproape paralel cu pielea (5–15°), cu bizoul în sus, doar cât să acopere bizoul. Corect făcută, injecția ridică o papulă mică. Nu masezi și nu acoperi strâns locul. Testul la tuberculină (IDR) se citește la 48–72 de ore.

Injecția intravenoasă: ce verifici înainte

Injecția intravenoasă duce medicamentul direct în circulație, așa că efectul, inclusiv cel advers, apare în câteva secunde. Înainte de administrare verifici prescripția (pacientul, medicamentul, doza, calea, ora), alergiile, diluția și viteza de administrare din prospect. Spală branula cu ser fiziologic înainte, ca să verifici că funcționează, și după administrare. Urmărește pacientul pe tot parcursul. Pentru alegerea și îngrijirea cateterului, vezi ghidul despre montarea branulei.

Greșeli frecvente la injecții

• alegerea zonei dorsogluteale din obișnuință, fără repere;
• ac prea scurt la pacienții cu țesut adipos abundent, așa că medicamentul ajunge subcutanat, nu în mușchi;
• volum prea mare într-un mușchi mic, de exemplu peste 1 ml în deltoid;
• injectarea într-o zonă cu leziuni, inflamație, durere sau într-un mușchi atrofiat, care absoarbe slab;
• lipsa rotației locurilor la injecțiile repetate;
• recapișonarea acului cu ambele mâini: OMS cere să nu recapișonezi; dacă este inevitabil, doar cu o mână, prin tehnica „lingurii”;
• aruncarea întârziată: seringa și acul merg imediat, ca o singură unitate, în recipientul cu pereți rigizi (Ordinul MS nr. 1.226/2012), care se închide definitiv când ajunge la linia de umplere maximă marcată pe el (OMS recomandă închiderea la trei sferturi);
• plecarea imediat după injecție, fără să urmărești pacientul, mai ales la prima doză dintr-un medicament nou.

Cine are voie să administreze injecții în România?

Administrarea tratamentului conform prescripției medicului este una dintre activitățile asistentului medical generalist, prevăzută la art. 6 lit. b din OUG nr. 144/2008. Asistentul exercită profesia pe baza certificatului de membru și a avizului anual OAMGMAMR, acordat numai după încheierea asigurării de răspundere civilă (art. 16).

• Prescripția medicală este obligatorie: asistentul nu decide singur medicamentul, doza sau calea.
• Exercitarea profesiei de asistent medical de către o persoană care nu are această calitate este infracțiune (art. 19).
• Elevii și studenții exersează pe simulatoare și, în stagiile clinice, sub supravegherea personalului medical.
• Autoadministrarea unui tratament prescris (de exemplu, insulina sau o heparină în seringă preumplută), după instruirea pacientului de către medic sau asistent, este o situație diferită de exercitarea profesiei.

Cum exersezi injecțiile pe simulatoare

Reperele anatomice se învață cu mâna, nu din desene. La cursul de recoltare și injecții exersezi injecțiile IM, SC și IV, recoltarea, branula și perfuziile pe brațe și simulatoare, cu un formator care îți corectează unghiul, poziția mâinii și ritmul. Cursul se adresează și asistenților care lucrează la domiciliul pacienților. Formatorii sunt prezentați pe pagina echipei.

Întrebări frecvente

Care este cel mai sigur loc pentru injecția intramusculară?

Mușchiul ventrogluteal: are cel mai gros strat muscular și nu are vase mari sau nervi importanți în zonă. Manualele de nursing îl recomandă ori de câte ori este posibil, inclusiv pentru soluții uleioase și iritante.

Câți ml se pot injecta intramuscular în deltoid?

De regulă cel mult 1 ml. În ventrogluteal și în vastul lateral poți administra până la aproximativ 3 ml la adult, iar la vârstnici și la pacienții slabi, de obicei cel mult 2 ml per injecție.

Trebuie să aspir înainte de injecția intramusculară?

La vaccinuri, nu: OMS recomandă din 2015 injecția IM fără aspirare. Pentru alte injecții IM, dovezile nu susțin aspirarea, dar urmezi protocolul unității. La injecțiile subcutanate și intradermice nu aspiri.

Ce unghi are injecția subcutanată?

Între 45° și 90°. Folosești 90° cu ace scurte și la pacienții cu țesut subcutanat abundent și 45° la pacienții slabi sau cu ace mai lungi.

Pot să-i fac o injecție unei rude dacă am rețeta?

Rețeta nu transferă dreptul de a administra injecții. Administrarea tratamentului este o activitate a asistentului medical (OUG nr. 144/2008, art. 6). Pentru tratament la domiciliu, apelează la un asistent medical; excepția este autoadministrarea, după instruire, a unor tratamente prescrise.

De ce nu se mai recomandă injecția în fesă?

Zona dorsogluteală are aproape nervul sciatic; lezarea lui poate produce paralizie parțială sau definitivă a membrului inferior. Ventroglutealul oferă un mușchi mai gros, fără structuri mari în zonă.

Un gest sigur la injecții se construiește prin repetiție, sub supraveghere. Înscrie-te la cursul practic de injecții și recoltare: o zi (4–5 ore), 200 de lei, practică pe brațe și simulatoare și certificat de participare emis de Asociația Succes.