Ordinea tuburilor vacutainer la recoltare: culori, aditivi, inversări și erori de evitat

Ordinea în care umpli tuburile nu este un moft de laborator. La fiecare schimbare de tub, acul din suport străpunge un dop nou și poate duce urme din aditivul tubului anterior. O greșeală mică de ordine poate produce o hiperkaliemie falsă, o reluare a recoltării sau, mai rău, un tratament inutil. Dacă vrei ca ordinea să-ți intre în reflex, un curs de recoltare probe biologice, cu practică pe brațe de simulare, este drumul cel mai scurt.

Ghidul se adresează studenților și asistenților medicali. Găsești tabelul culoare–aditiv–analize, explicația contaminării, regulile pentru hemocultură și pentru tubul de purjare, erorile preanalitice frecvente și ordinea, diferită, de la recoltarea capilară.

Care este ordinea tuburilor vacutainer?

Standardul CLSI PRE02, publicat în februarie 2025, păstrează 6 poziții în ordinea recoltării venoase: hemoculturi, citrat, ser, heparină, EDTA și inhibitor de glicoliză. Tabelul îți arată culoarea obișnuită a dopului, aditivul, analizele tipice și numărul de inversări recomandat de un producător (BD).

Ordinea	Dop (culori uzuale)	Aditiv	Analize uzuale	Inversări (exemplu BD)
1	flacoane de hemocultură (cu fluturele: întâi aerob, apoi anaerob)	mediu de cultură	hemocultură	conform producătorului
2	albastru deschis	citrat de sodiu 3,2% (sânge:citrat = 9:1)	PT/INR, aPTT, fibrinogen, D-dimeri	3–4
3	roșu (fără gel); auriu sau roșu-gri (cu gel)	activator de coagulare, cu sau fără gel separator	biochimie, imunologie, serologie, hormoni	5–6 (tubul cu gel: 6)
4	verde închis sau verde deschis	heparină de litiu sau de sodiu, cu sau fără gel	biochimie din plasmă, teste urgente	8–10
5	mov (lavandă); roz pentru imunohematologie	K2EDTA sau K3EDTA	hemoleucogramă, HbA1c, grup sanguin	8–10
6	gri	fluorură de sodiu și oxalat de potasiu	glicemie, lactat	8–10

Două detalii scapă des. Tubul pentru VSH (de obicei dop negru, citrat 1:4) nu apare separat în lista CLSI; laboratorul PathWest din Australia de Vest îl plasează după citrat și acceptă recoltarea lui la final. Iar înaintea tubului de citrat, CLSI permite doar hemocultura, tubul de ser din sticlă fără aditiv sau tubul de ser din plastic fără activator.

Culorile nu sunt universale. OMS atrage atenția că, deoarece codurile de culoare și aditivii pot varia, ordinea trebuie verificată cu laboratorul local. Regula sigură: citește aditivul de pe etichetă, nu te baza doar pe culoarea dopului.

De ce contează ordinea recoltării sângelui?

Ordinea există pentru că urmele de aditiv pot trece dintr-un tub în altul prin acul care perforează dopurile. Câțiva microlitri pot fi suficienți: într-un studiu din 2019, volume de sânge citratat de peste 5–50 µl au modificat semnificativ clinic calciul ionic din tubul de heparină, iar volume de sânge heparinat de peste 5–100 µl au alterat testele de coagulare.

• EDTA în tubul de ser sau de heparină: potasiu fals crescut și calciu fals scăzut (EDTA este o sare de potasiu care leagă calciul). Un studiu britanic a găsit EDTA în 14,3% dintre probele cu hipocalcemie analizate într-o lună.
• Heparină sau activator de coagulare în tubul de citrat: PT/INR și aPTT modificate.
• Citrat în tubul de heparină: calciu ionic modificat de volume foarte mici; la volume mai mari, și sodiul, clorul și calciul total.

Unele studii arată că, la o recoltare standardizată cu sistem închis, transferul de aditiv este puțin probabil. Grupul de lucru pentru faza preanalitică al EFLM concluzionează însă că, atunci când ordinea nu este respectată sau condițiile nu sunt ideale, contaminarea apare suficient de des ca să pună pacientul în pericol. De aceea, ordinea rămâne obligatorie: aceeași la fiecare pacient, cu acul drept, cu fluturele sau la transferul din seringă.

Hemocultura: de ce este întotdeauna prima

Hemocultura se recoltează prima pentru că orice contact al acului cu un dop nesteril ar putea contamina flaconul cu bacterii de pe suprafețe. O hemocultură fals pozitivă înseamnă antibiotice inutile și zile de spitalizare în plus.

• Dezinfectează pielea conform protocolului pentru hemocultură și lasă antisepticul să se usuce complet; nu mai palpa locul.
• Dezinfectează și dopurile flacoanelor înainte de puncție.
• Cu ac fluture, umple întâi flaconul aerob, apoi pe cel anaerob, pentru că aerul din tubulatură ajunge în primul flacon. Dacă sângele nu ajunge pentru ambele, ghidul folosit de spitalul RUH Bath (NHS) recomandă doar flaconul aerob.
• Respectă volumul marcat pe flacon și numărul de seturi indicat de medic (PathWest recomandă de rutină cel puțin două seturi).

Tubul de purjare la citrat, când folosești ac fluture

Când recoltezi cu ac fluture (set cu aripioare) și primul tub este cel de citrat, trage întâi un tub de purjare. Tubulatura fluturelui conține aer; dacă nu o umpli înainte, tubul de citrat se umple incomplet, raportul sânge:citrat de 9:1 se strică, iar timpii de coagulare ies fals prelungiți.

• tubul de purjare poate fi un tub fără aditiv sau un alt tub de citrat;
• nu trebuie umplut complet: rolul lui este doar să elimine aerul din tubulatură;
• apoi umpli tubul de citrat până la marcaj, nici mai mult, nici mai puțin;
• regula se aplică și tubului negru pentru VSH, dacă acesta este primul (PathWest).

Dacă recoltezi cu seringă, transferi sângele în tuburi în aceeași ordine, cu un dispozitiv de transfer. OMS cere să nu apeși pistonul ca să forțezi sângele în tub: forța de forfecare crește riscul de hemoliză. Lasă vacuumul tubului să tragă sângele.

Erori preanalitice frecvente și cum le eviți

Între 46% și 68% dintre erorile din procesul de testare apar în faza preanalitică, adică în mare parte la recoltare (EFLM WG-PRE, 2017). OMS numește trei probleme majore: hemoliza, contaminarea și etichetarea greșită. Tabelul adună greșelile cele mai frecvente.

Eroare	Ce produce	Cum o eviți
garou ținut prea mult	hemoconcentrare: proteine, calciu și hematocrit fals crescute	CLSI: cel mult 1 minut; OMS: ideal desfaci garoul când pornește fluxul și întotdeauna înainte de 2 minute
pumnul strâns și desfăcut repetat („pompare”)	potasiu fals crescut	cere pacientului cel mult să strângă pumnul, fără pompare
ac prea subțire față de venă (OMS: 23G sau mai subțire) ori presiune pe piston	hemoliză	calibru potrivit venei; lasă vacuumul să umple tubul
alcool neuscat la locul puncției	hemoliză	alcool 70% timp de 30 de secunde, apoi încă 30 de secunde de uscare
agitarea energică a tuburilor	hemoliză	inversări blânde, 180° și înapoi, imediat după umplere
tub de citrat umplut sub marcaj	raport 9:1 greșit, timpi de coagulare fals prelungiți	tub de purjare la fluture; umplere până la marcaj
recoltare din brațul cu perfuzie sau dintr-o branulă folosită	diluție, contaminare cu soluții, hemoliză	recoltezi din brațul opus, conform protocolului
etichetare departe de pacient	proba atribuită altui pacient, cu risc inclusiv transfuzional	identifici pacientul, etichetezi în prezența lui și reverifici etichetele înainte de expediere

Despre branule: OMS consideră acceptabilă, dar nu ideală, recoltarea la montarea cateterului, înainte de conectarea perfuziei. Detaliile despre cateter le găsești în ghidul despre montarea branulei, iar administrarea tratamentelor intravenoase, în ghidul despre injecțiile IM, SC și IV.

Recoltarea capilară: ordinea este diferită

La recoltarea capilară (înțepătura în deget sau în călcâi), ordinea se inversează față de recoltarea venoasă: hemoleucograma pe EDTA se ia prima, iar serul la final. Motivul este că trombocitele se activează imediat la locul înțepăturii, iar proba pentru EDTA trebuie luată înainte să apară microcheagurile.

1. proba pentru gaze sanguine (capilar heparinizat), dacă este cerută;
2. microtubul cu EDTA (mov);
3. microtuburile cu alți anticoagulanți (citrat, heparină, fluorură);
4. microtuburile pentru ser (roșu, auriu), la final.

Această ordine apare în standardul CLSI pentru probele capilare și în procedura PathWest; OMS o rezumă astfel: hematologie, apoi biochimie, apoi imunohematologie. Șterge prima picătură, care poate conține lichid tisular, și nu stoarce degetul: strânsul puternic diluează proba și crește riscul de hemoliză. Dacă ai nevoie de mai mult de două probe, OMS notează că recoltarea venoasă poate da rezultate mai exacte.

Întrebări frecvente

Care este ordinea corectă a tuburilor la recoltarea venoasă?

Hemoculturi, citrat (albastru deschis), ser (roșu sau auriu), heparină (verde), EDTA (mov) și fluorură/oxalat (gri). Este ordinea din CLSI PRE02, ediția a 8-a (2025), care a înlocuit GP41.

De ce se recoltează citratul înaintea tubului de ser?

Activatorul de coagulare din tubul de ser ar putea ajunge în citrat și ar modifica PT/INR și aPTT. De aceea, înaintea citratului CLSI permite doar hemocultura sau un tub de ser fără aditiv ori fără activator.

Ce culoare are tubul pentru glicemie și cel pentru hemoleucogramă?

Glicemia se recoltează de regulă în tubul gri (fluorură de sodiu și oxalat de potasiu), iar hemoleucograma în tubul mov cu EDTA. Verifică totuși eticheta, pentru că producătorii pot folosi nuanțe diferite.

Câte inversări fac la fiecare tub?

Cât indică producătorul. La BD: citrat 3–4, ser 5–6, heparină, EDTA și fluorură 8–10. Alte laboratoare cer 6–8 inversări pentru anticoagulante. Nu agita tuburile: inversează-le blând, 180° și înapoi, imediat după umplere.

Am nevoie de tub de purjare dacă recoltez doar citrat?

Da, dacă folosești ac fluture și citratul este primul tub. Tubul de purjare elimină aerul din tubulatură și protejează raportul 9:1. Nu trebuie umplut complet.

Ordinea se schimbă la recoltarea din seringă?

Nu. Transferi sângele din seringă în tuburi în aceeași ordine, cu dispozitiv de transfer, fără să apeși pistonul. Excepție: dacă transferi direct, fără dispozitiv, PathWest folosește ordinea de la recoltarea capilară.

Ordinea tuburilor o înveți repede pe hârtie, dar reflexul se formează cu mâna pe suport, sub privirea unui formator. Înscrie-te la cursul de recoltare și injecții: o zi (4–5 ore), 200 de lei, practică pe brațe de simulare, cu vacutainer, și certificat de participare. Formatorii sunt prezentați pe pagina echipei.